골다공증의 예방과 치료

골다공증의 예방과 치료

서재현통증클리닉

[ 골다공증 예방과 치료의 목적 ] 1. 골질량 증가 2. 골흡수 억제 하거나 골형성 자극 함으로서 골 재형성 과정을 감소 3. 골다공증에 의한 골절 감소. 골다공증 치료의 목표는 골절을 예방하고 통증을 감소시키며 기능을 보존하는것이다. 골다공증 치료에는 더이상의 골소실을 최소화 하기 위하여 다양한 약제들이 이용되고 있으며 골절의 위험은 가능하면 약제 사용이 아닌 방법으로 줄이도록 해야 한다. 골다공증 관리의 중점은 도움이 될 수 있는 식사습관 ,적당한 체중 유지, 걷기 운동이나 다른 체중 부하운동 같은 적당한 운동과 골소실을 예방하는 것이다. 골다공증은 치료와 더불어 예방이 매우 중요한데 성장기에서부터 충분한 운동, 충분한 칼슘을 섭취하고 유전적으로 결정된 최대한 골량이 형성되도록 해야하며 폐경이 되면 골밀도 검사와 함께 골다공증 위험인자를 점검하여 가능한 한 골소실이 적게 일어나도록 하는 것이다. 또한 골절의 위험에 대한 환자의 교육과 육체적인 안정도를 증가시킬수 있는 개인적인 프로그램의 개발도 매우 중요하다. [ 골다공증을 예방해야 하는 경우 ] 다음 14가지 인자중 5개 이상이면 골다공증을 예방해야 한다. 여성 노인 에스트로젠 결핍 여위거나 체중부족 흡연 과음 초경이 늦을 경우 45세 전 갱년기 운동 부족 수술 경험한 사람 골밀도 1 이하 인 사람 무배란 , 무월경 골다공증을 유발하는 합병증이 있는 사람 수술로 인한 월경 중단 남성 테스토스테론 부족 신부전 갑상선 기능 항진증 쿠싱증후군 고 프로락틴혈증 자궁 내막증 고칼슘혈증 류마티스 관절염 자가 면역성 대장염 흡수불량증 간경변(담도성, 알코올성) 장기이식한 사람 암환자 약물복용 부신피질 호르몬 제제 : 류마티스 관절염 환자에서 prednisolon 10mg을 20주 복용하면 척추의 골밀도 8%정도 감소, prednisolon 5mg을 2달 이상 복용하면 주로 척추 같은 해면골 소실 치로이드 과잉투약시 간질약 면역억제제(methotrexate, cyclosporin) 루프 이뇨제(furosemide) 헤파린 주사 [ 골다공증의 예방을 위해 해야 하는일] a. 생활양식의 변화 (술 ,담배, 카페인 섭취 주의) b. 식사조절 : 칼슘섭취 c. 운동 운동의 중요성은 골다공증의 예방이나 폐경기 여성에서도 골절의 위험성을 줄일수 있다. 40-77세 폐경기 여성 61,200명의 연구에서 활동량이 많으면 많을수록 고관절 골절 위험도는 감소하며 일주일에 4시간 이상 걷는다면 고관절 골절 위험을 약 41 % 감소시킬수 있다고 하였다 (JAMA. 2002;288:2300-2306). 펜실베니아 주립대학 Hershey Medical Center의 Tom Lloyd 교수팀은 소녀나 젊은 여성에서 칼슘섭취보다는 운동이 뼈를 강하게하는데 더욱 더 중요하다고 하였다. 골강도의 17%정도가 운동습관에 연관되며 근육이 잘 발달한 소녀는 더 강한 뼈를 갖게 된다고 하였다. 지금까지의 연구 보고들은 여성의 골량은 13~15세에 만들어 지며 이때부터 서서히 손실되기 시작된다고 한다. 운동이 골강도를 이루는데 중요하며 식사에 칼슘의 섭취는 중요하지만 골스트레스가 동반되어야 한다고 하였다 (Journal of Pediatrics 2004;144:776-782). d. 사춘기 예방 초경이 시작(9-16세)되면 운동으로 골세포를 자극하고 칼슘의 필요량을 섭취, 적당한 시점에서 여성 호르몬의 적정 분비 여부 검사 e. 갱년기 여성 예방 월경이 중단 되기전 1~3년에 골다공증이 나타나기 쉽다. 갱년기 후 5-6년은 매년 1~3%씩 뼈가 감소되고 골절빈도는 10배나 증가한다. 주의 요함 f. 음식을 짜게 먹지 않는다. 1. 전반적인 관리 A. 다칠수 있는 모든 환경및 조건과 체중부하를 피한다.( 골절위험) 1) 계단을 다닐때는 난간을 붙잡고 다니도록 한다. 2) 화장실 바닥을 미끄럽지 않게 한다. 3) 반들반들한 마루바닥이나 물기가 있는곳(목욕탕)에서 주의 4) 겨울철 눈이나 얼음이 언곳에서 주의 5) 높은 구두를 신지 않는다. 6) 구두의 굽에 탄력있는 heel pad를 댄다. 7) 지팡이 같은 보조기구 사용 8) 시력을 교정한다.( 잘보이지 않아 넘어지지 않도록 주의) 9) 물건을 들 때 올바른 자세로 사용( 옆으로 또는 앞으로 굽히는 동작 주의) 10) 수면시 바닥이 딱딱한 곳에서 잔다. 11) 전기코드나 바닥에 물건, 양탄자 등에 걸려 넘어지지 않도록 해야 한다. B. 술을 줄인다. 과도한 음주 조골세포에 직접 유해 음주중 혈중 부신피질 피질 호르몬 증가시켜 골을 파괴 비타민 D 감소 칼슘 흡수를 감소 음주를 중단하면 2주후 골재생 시작 이상과 같이 과도한 알코올 섭취와 만성적인 음주 특히 청소년이나 젊은 성인에서는 성호르몬을 감소시키고 뼈의 생성을 억제한다. 과음을 하면 넘어져 골절위험이 높아지고 영양상태가 나빠져 골다공증 위험이 증가한다. C. 흡연 흡연을 하면 여성 호르몬 농도가 낮아지고 일찍 폐경이 되며 뼈가 담배를 피지 않는 사람보다 약해진다. 따라서 흡연하는 사람은 에스트로젠을 증량해야 한다. D. 카페인 한잔의 커피는 칼슘 6mg 소변으로 배설할 정도이다. 이정도는 뼈에 무해 하다고 하지만 칼슘이 충분치 못한 상태에서 상당량 커피(16 온즈/하루) 섭취는 골밀도를 낮출수 있다고 하며 과도한 커피를 매일 마시면 뼈에서 칼슘을 유리시킬수 있다고 한다. 2. ☞ 　　식이요법(칼슘의 섭취) 3. ☞ 　　운동요법 4. 약물요법 골다공증의 치료 목적은 약해진 뼈를 튼튼하게 만들어 더 이상 골절이 생기지 않게하는데 근본적인 목적이 있다. 뼈를 튼튼하게 하는 방법으로는 골량을 증가시키고 골의 질을 호전시키는 것인데 아직까지 골의 질에 대한 연구는 충분치 않아 현재는 골량을 증가시키는 방법에 초점이 맞추어지는 실정이다. ㈀ 골흡수를 억제하는 약제들 　　 - ☞ 에스트로젠 대체요법(여성호르몬 요법) - ☞ 선택적 에스트로젠 수용체 변형제 (Selective Estrogen Receptor Modulator , SERMs) - ☞ 칼시토닌 - ☞ 비스포스포네이트(Bisphosphonates) - ☞ 비타민D 제제: 칼슘흡수 증가 - 이뇨제 : thiazide, hydrochlorothiazide : 칼슘배설 억제 ㈁ 골형성을 촉진하는 약제들 - ☞ 불소 - 이푸리푸라본(Ipriflavone: Teobone) isoflavone의 유도체로서 여성호르몬의 성질을 갖고 있다. 여성호르몬효과는 뼈에만 작용하고 유방과 자궁에는 나타나지 않아 여성호르몬 치료의 금기증이 있는 경우 이용될수 있다. 또한 진통효과도 있어 골절이 발생한 골다공증치료에도 효과적으로 사용할수 있다. 그러나 골밀도 증가와 골절의 예방효과에 대해서는 연구중이다. - 부갑상선 호르몬(PTH) 포르테오(Forteo :Eli Lilly社)는 유전자를 조작한 세균으로부터 제조한 부갑상선 호르몬(PTH)을 약물화한 것(teriparatide[rDNA origin])으로 1일 1회 ,또는 주 1~2회 투여하는 주사제 제형으로 폐경 여성뿐 아니라 골절 위험이 높은 원발성 골다공증 남성에서도 사용할 수 있다. 포르테오는 골형성제로 분류되는 최초의 약물로 골아세포(osteoblast)의 수와 작용을 증가시켜 새로운 골 형성을 촉진시키고 골량을 증가시킨다. FDA에서는 PTH의 사용기간을 1년 6개월로 한정시켰는데 이는 동물실험에서 골육종의 가능성이 있었기 때문이다. 골절위험이 높은 중증 골다공증환자이면서 우선적으로 골량을 증가시켜야 하는 경우에 PTH의 투여가 적당하다고도 한다. Teriparatide 치료는 경도나 중등도의 저칼슘증을 일으킬수도 있으며 가격이 비싸고, 대부분의 중증 골다공증환자에만 처방해야하며 골절과거력이 있는 고위험환자에서 새로운 치료로 사용할수 있을것이라고 하였다(Expert Opin Pharmacother 2004;5(5):1153-62). 부갑산성 호르몬 투여는 골절예방에는 뛰어난 효과가 있지만 칼슘흡수를 증가시키지 못하며 피질골에서 골소실을 가져올 위험이 있다. 이를 극복하기 위하여 칼시트리올, 에스트로젠, 알렌드로네이트를 병용투여하여 골밀도를 증가시키는 방법들이 소개되고 있다. - ☞ 칼슘 - 안드로젠(Anabolic steroid) : 남성호르몬 Nandralone decanoate, tibolone, Oxandrolone - 성장호르몬 (GH) - 스타틴(Statins) 콜레스테롤을 감소시키는 효과외에 골형성 효과를 갖고 있다. 이는 골아세포를 분화를 촉진시켜 골형성을 증가시킨다. - 스트론튬(Strontium Ranelate) 골흡수를 감소시키고 골형성을 증가시킨다. 스트론튬 이온은 수산화 인회석 결정에 침착하는 동시에 골표면에 결합하여 파골세포에 의한 골흡수를 억제제하고 조골세포에서 조골 전구세포의 복제와 조골세포로의 분화를 촉진하고 콜라젠등을 비롯한 간질합성을 촉진시켜 골형성을 촉진한다고 한다. 폐경후 골다공증환자에 하루 strontium ranelate 2g을 3년동안 경구 투여하여 조기나 지속적인 척추골절 위험성을 감소시켰다고 보고(NEJM 2004;350:459-468). 5. 유전자 치료: 파골세포를 조절하는 티즈 유전자를 발견 치료법이 연구중 6. ☞ 골다공증의 치료지침 7. ☞ 골다공증의 통증치료 8. 최소 비침습 수술(골다공증에 의한 압박 골절의 치료) 경피적 척추성형술(vertebroplasty) 주로 심한 골다공증으로 인한 요통, 척추 종양, 복합골절등 각종 척추 질환시 C-arm 같은 투시장치를 이용하여 피부 절개를 하지 않고 11-14 게이지 크기의 바늘을 이용(percutaneous transpedicular approach)하여 척추 추체의 전방으로 들어가 골절된 부위에 골고형제 (PPMA: polymethylmethacrylate)를 주입하여 약해진 뼈를 보강하는 방법이다. 약 2-3일 정도의 입원이 필요하고 시술후 약 2일내 75%, 4일내 92% 정도의 통증이 완화되고 4-5일 후에 보행이 가능하다고 한다. ***골고형제가 척추 밖 경막외강이나 추간공 으로 세어 나갈수 있는 위험의 가능성이 있다. 척추후만 성형술( kyphoplasty ) 4개월내의 골절에 이용되며 약 90%의 성공률 전신마취나 국소마취하에 등쪽에 적은 절개를 한뒤 방사선 투시하에 손상된 척추의 pedicle 을 통해 골절된 척추에 특수한 풍선을 주의 스럽게 삽입한뒤 생리식염수를 넣어 팽창시킨다. 풍선에 의해 골절부위가 상승되고 정상모양을 이루면 풍선을 빼낸다음 특수한 기구를 이용 골고형제(PPMA)를 넣어 고정시킨다. 통증은 즉시 또는 이틀이내에 완화되며 하루 정도 입원후 에 퇴원할수도 있다. 수술부위 감염, 기구에 의한 척추신경 손상, 경막외강이나 정맥내 골고형제 누출 위험 가능성 9. 관혈적 정복술 http://www.chollian.net/~pain7575